Verbindliche Anmeldung

zu einem Tagesausflug / Bildungsangebot

 

Vorname:

Zuname:

Adresse:

Geburts-Datum:

Telefon-Nummer:

Handy-Nummer:

E-Mail-Adresse:

An welchen Tages-Ausflüge / Bildungs-Angeboten möchten Sie teilnehmen?

Soll die Rechnung und die weiteren Informationen an eine andere Adresse geschickt werden? Wenn ja, tragen Sie die Adresse bitte hier ein:

Sind Sie Mitglied der Lebenshilfe Waltrop?
ja nein

Benötigen Sie eine Assistenz?
ja nein

Benutzen Sie einen Roll-Stuhl?
ja, immer ja, manchmal nein

Besitzt der Roll-Stuhl eine Kopf-Stütze?
ja nein

Welche Hilfs-Mittel bringen Sie mit, zum Beispiel einen Roll-Stuhl?

Ist Ihr Roll-Stuhl faltbar?
ja nein

Können Sie auf einem normalen Auto-Sitz mitfahren?
ja nein

Brauchen Sie eine Einzel-Begleitung? Zum Beispiel aufgrund von Verhaltens-Auffälligkeiten, aggressivem Verhalten, Weglauf-Tendenzen oder einem hohen Pflege-Bedarf. In Zweifelsfällen rufen Sie uns an!
ja nein

Welchen Pflege-Grad haben Sie?

Die Teilnahme-Bedingungen* erkenne ich an.
ja nein

Kontaktbogen des Teilnehmers/der Teilnehmerin

Die Anmeldung zu einem Tagesausflug ist nur mit einem ausgefüllten Kontaktbogen gültig!

Wohnt der Teilnehmende in einer Einrichtung?:
ja nein

Wenn ja, notieren Sie bitte den Namen, die Adresse und die Telefonnummer der Einrichtung

Notfall-Nummer:

Gibt es Besonderheiten, die möglicherweise aufgrund z. B. der Behinderung, einer Allergie, Ängste... Auswirkungen auf die Veranstaltung haben könnten?

Gibt es Besonderheiten, die möglicherweise aufgrund z. B. der Behinderung, einer Allergie, Ängste... Auswirkungen auf die Veranstaltung haben könnten?

Bestehen Leiden die eventuell eine Verabreichung von Notfallmedikamenten erfordern? (z.B. Epilepsi, Diabetes,Allergien, Asthma, etc.)
ja nein

Wenn ja, geben Sie bitte an, welches Notfallmedikament gegen welches Leiden unter welchen Umständen zu verabreichen ist und wie weiter gehandelt werden soll.

Wenn ja, benötigen wir in jedem Fall eine auf uns ausgestellte ärztliche Verordnung.

Hat der Teilnehmende Allergien?
ja nein

Wenn ja, nennen Sie diese

Benötigen Sie Hilfestellungen (z. B. beim Essen, Toilettengängen...)? Wenn ja, bitte benennen Sie konkret die notwendigen Hilfestellungen:

Gibt es Besonderheiten (Ängste oder Ähnliches), die Auswirkungen auf die Veranstaltung haben könnten?

Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen ja


Anmerkung für alle, die beim Ausfüllen der Anmeldung helfen: Eine Intensiv-Begleitung ist aufgrund von enormen Verhaltensauffälligkeiten, aggressivem Verhalten, Weglauftendenzen oder einem hohen Pflegebedarf notwendig. In Zweifelsfällen rufen Sie uns an!


* Anmeldung und Teilnahmebedingungen für Tagesausflüge