Verbindliche Anmeldung

zu einem Bildungsangebot

 

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Ich melde mich zu diesem Bildungsangebot an:

Soll die Rechnung und die weiteren Informationen an eine andere Adresse geschickt werden? Wenn ja, tragen Sie die Adresse bitte hier ein:

Sind Sie Mitglied der Lebenshilfe Waltrop?
ja nein

Benötigen Sie eine Assistenz?
ja nein

Benutzen Sie einen Roll-Stuhl?
ja, immer ja, manchmal nein

Besitzt der Roll-Stuhl eine Kopf-Stütze?
ja nein

Ist Ihr Roll-Stuhl faltbar?
ja nein

Welche Hilfs-Mittel bringen Sie mit, zum Beispiel einen Roll-Stuhl?

Brauchen Sie eine Intensiv-Begleitung?*
ja nein

Welche Pflege-Stufe haben Sie?

Informieren Sie mich über die Verhinderungs-Pflege
ja nein

Die Teilnahme-Bedingungen erkenne ich an.
ja nein

Kontaktbogen des Teilnehmers/der Teilnehmerin

Die Anmeldung ist nur mit einem ausgefüllten Kontaktbogen gültig!

Notfall-Nummer:

Gibt es Besonderheiten, die möglicherweise aufgrund z. B. der Behinderung, einer Allergie, Ängste... Auswirkungen auf die Veranstaltung haben könnten?

Wenn Sie Roll-Stuhl-Fahre/in sind. Können Sie auf einem normalen Auto-Sitz mitfahren?
ja nein

Besteht bei Ihnen ein epileptisches Anfall-Leiden?
ja nein

Gibt es besondere Auslöser, auf die bei der Veranstaltung geachtet werden könnte?

Wie ist bei einem Anfall vorzugehen (Medikamentengabe, Notarzt...)?

Bekommen Sie (Notfall-)Medikamente während der Veranstaltung?
ja nein

Wenn ja, benötigen wir in jedem Fall eine auf uns ausgestellte ärztliche Verordnung.

Benötigen Sie Hilfestellungen (z. B. beim Essen, Toilettengang...) oder eine Einzel-Assistenz?

Gibt es Lebensmittel-Allergien?

Was Sie sonst noch sagen möchten:

Ja, ich möchte den kostenlosen Newsletter per Email erhalten (bitte Emailadresse angeben)

Erläuterungen:

* Anmerkung für alle, die beim Ausfüllen der Anmeldung helfen: Eine Intensiv-Begleitung ist aufgrund von enormen Verhaltensauffälligkeiten, aggressivem Verhalten, Weglauftendenzen oder einem hohen Pflegebedarf notwendig. In Zweifelsfällen rufen Sie uns an!

*** Teilnahmebedingungen und Anmeldung