Verbindliche Anmeldung

zu einer Reise

 

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Ich melde mich zu dieser Reise an:

Soll die Rechnung und die weiteren Informationen an eine andere Adresse geschickt werden? Wenn ja, tragen Sie die Adresse bitte hier ein:

Ist das Ihre erste Reise mit der Lebenshilfe Waltrop?
ja nein

Sind Sie Mitglied der Lebenshilfe Waltrop?
ja nein

Haben Sie eine Behinderung?
ja nein

Benutzen Sie einen Roll-Stuhl?
ja, immer ja, manchmal nein

Besitzt der Roll-Stuhl eine Kopf-Stütze?
ja nein

Ist Ihr Roll-Stuhl faltbar?
ja nein

Können Sie auf einem normalen Auto-Sitz mitfahren?
ja nein

Welche Hilfs-Mittel bringen Sie mit, zum Beispiel einen Roll-Stuhl?

Welche Hilfsmittel benötigen Sie (zum Beispiel ein Pflege-Bett)

Brauchen Sie eine Intensiv-Begleitung?*
ja nein

Welche Pflege-Stufe haben Sie?

Ist ein Einzel-Zimmer gewünscht? (Bitte Aufpreis beachten!)
ja nein

Ist ein Pärchen-Zimmer gewünscht? (ggf. Aufpreis beachten!)
ja nein

Bitte beachten Sie, dass es in Einzelfällen auch bei Zimmern für Paare zu Aufpreisen kommen kann. Wir beraten Sie gerne hierzu.

Finanzierung der Reise durch Verhinderungs-Pflege?
ja nein
(Bitte beachten Sie, dass eine direkte Abrechnung mit Ihrer Pflege-Kasse in der Regel nicht möglich ist. Sie müssen für die jeweilige Reise in Vorleistung treten und nach Beendigung der Reise ggf. mit Ihrer Pflege-Kasse abrechnen) Bitte beachten Sie auch die Informationen auf Seite 33 im Ilios Heft.

Informieren Sie mich über die Verhinderungs-Pflege
ja nein

Die Teilnahme-Bedingungen erkenne ich an.
ja nein

Notfall-Nummer:

Gibt es Besonderheiten, die möglicherweise aufgrund z. B. der Behinderung, einer Allergie, Ängste... Auswirkungen auf die Veranstaltung haben könnten?

Besteht bei Ihnen ein epileptisches Anfall-Leiden?
ja nein

Gibt es besondere Auslöser, auf die bei der Veranstaltung geachtet werden könnte?

Wie ist bei einem Anfall vorzugehen (Medikamentengabe, Notarzt...)?

Bekommen Sie (Notfall-)Medikamente während der Veranstaltung?
ja nein

Wenn ja, benötigen wir in jedem Fall eine auf uns ausgestellte ärztliche Verordnung.

Benötigen Sie Hilfestellungen (z. B. beim Essen, Toilettengang...) oder eine Einzel-Assistenz?

Gibt es Lebensmittel-Allergien?

Was Sie sonst noch sagen möchten:

Ja, ich möchte den kostenlosen Newsletter per Email erhalten (bitte Emailadresse angeben)

Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen ja



Erläuterungen:

* Anmerkung für alle, die beim Ausfüllen der Anmeldung helfen: Eine Intensiv-Begleitung ist aufgrund von enormen Verhaltensauffälligkeiten, aggressivem Verhalten, Weglauftendenzen oder einem hohen Pflegebedarf notwendig. In Zweifelsfällen rufen Sie uns an!

*** Teilnahmebedingungen für Reisen