Verbindliche Anmeldung

zu einer Reise

 

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E-Mail-Adresse:

Ich melde mich zu dieser Reise an:

Soll die Rechnung und die weiteren Informationen an eine andere Adresse geschickt werden? Wenn ja, tragen Sie die Adresse bitte hier ein:

Ist das Ihre erste Reise mit der Lebenshilfe Waltrop?
ja nein

Sind Sie Mitglied der Lebenshilfe Waltrop?
ja nein

Haben Sie eine Behinderung?
ja nein

Benutzen Sie einen Roll-Stuhl?
ja, immer ja, manchmal nein

Besitzt der Roll-Stuhl eine Kopf-Stütze?
ja nein

Ist Ihr Roll-Stuhl faltbar?
ja nein

Können Sie auf einem normalen Auto-Sitz mitfahren?
ja nein

Welche Hilfs-Mittel bringen Sie mit, zum Beispiel einen Roll-Stuhl?

Welche Hilfsmittel benötigen Sie (zum Beispiel ein Pflege-Bett)

Brauchen Sie eine Intensiv-Begleitung?*
ja nein

Welche Pflege-Stufe haben Sie?

Ist ein Einzel-Zimmer gewünscht? (Bitte Aufpreis beachten!)
ja nein

Finanzierung der Reise durch Verhinderungs-Pflege?
ja nein
(Bitte beachten Sie, dass eine direkte Abrechnung mit Ihrer Pflege-Kasse in der Regel nicht möglich ist. Sie müssen für die jeweilige Reise in Vorleistung treten und nach Beendigung der Reise ggf. mit Ihrer Pflege-Kasse abrechnen) Bitte beachten Sie auch die Informationen auf Seite 30 im Ilios Heft.

Informieren Sie mich über die Verhinderungs-Pflege
ja nein

Die Teilnahme-Bedingungen erkenne ich an.
ja nein

Notfall-Nummer:

Gibt es Besonderheiten, die möglicherweise aufgrund z. B. der Behinderung, einer Allergie, Ängste... Auswirkungen auf die Veranstaltung haben könnten?

Besteht bei Ihnen ein epileptisches Anfall-Leiden?
ja nein

Gibt es besondere Auslöser, auf die bei der Veranstaltung geachtet werden könnte?

Wie ist bei einem Anfall vorzugehen (Medikamentengabe, Notarzt...)?

Bekommen Sie (Notfall-)Medikamente während der Veranstaltung?
ja nein

Wenn ja, benötigen wir in jedem Fall eine auf uns ausgestellte ärztliche Verordnung.

Benötigen Sie Hilfestellungen (z. B. beim Essen, Toilettengang...) oder eine Einzel-Assistenz?

Gibt es Lebensmittel-Allergien?

Was Sie sonst noch sagen möchten:

Ja, ich möchte den kostenlosen Newsletter per Email erhalten (bitte Emailadresse angeben)

Erläuterungen:

* Anmerkung für alle, die beim Ausfüllen der Anmeldung helfen: Eine Intensiv-Begleitung ist aufgrund von enormen Verhaltensauffälligkeiten, aggressivem Verhalten, Weglauftendenzen oder einem hohen Pflegebedarf notwendig. In Zweifelsfällen rufen Sie uns an!

*** Teilnahmebedingungen für Reisen